STÖRNINGSBLANKETT

Kunduppgifter

Namn (företag) *:
E-mailadress *:
Telefonnr *:
Kontaktperson:

Bilens uppgifter

Märke/modell:
Reg.nr:

Delinformation

Är störningen i samband med en krock?: Ja   Nej  
Behövs, förutom reparationen, ytterligare delar?: Ja   Nej  
Övrig information: