Klant gegevens

Naam (bedrijf) *:

Contactpersoon:

Adres *:

Postcode *:

Woonplaats *:

Telefoon *:

E-mail *:

Auto gegevens

Merk *:

Type *:

Kenteken:

Chassisnummer:

Te repareren onderdeel/onderdelen *:

Is er sprake van een aanrijding?:

Ja Nee

Naast reparatie nog andere onderdelen benodigd?:

Ja Nee

Met welke Postbezorgdienst wordt het pakket toegestuurd?:

PostNL Overige

Overige opmerkingen: