Storingsformulier

Klant gegevens

Naam (bedrijf) *:
Contactpersoon:
Adres *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Telefoon *:
E-mail *:

Auto gegevens

Merk *:
Type *:
Kenteken:
Chassisnummer:
Te repareren onderdeel/onderdelen *:
Is er sprake van een aanrijding?: Ja   Nee  
Naast reparatie nog andere onderdelen benodigd?: Ja   Nee  

Klachtomschrijving / Foutcodes / Overige opmerkingen

Met welke Postbezorgdienst wordt het pakket toegestuurd?: PostNL   Overige  
Overige opmerkingen: